Fysiotherapiepraktijk Lemele/Lemlerveld

Vilstersestraat 35
8182 AA Lemelerveld
Dependance:
Lemelerweg 74
8148 PD Lemele

NIEUWSBRIEVEN:

Onze tweede nieuwsbrief van 2011 ! Klik hier.

Aanmelden voor het digitaal ontvangen van onze nieuwsbrief:

lengte buiten

COREFIT INSCHRIJFFORMULIER

Hieronder vindt u het inschrijf/vragenformulier voor de Corefit. Dit formulier kunt u invullen nadat u telefonisch contact heeft gehad met de fysiotherapiepraktijk ( 0572-372158) over uw startdatum betreffende de corefit.

Indien u GEEN startdatum hebt kunt u dit formulier NIET invullen!!

Graag alle vragen beantwoorden en het formulier versturen.

Naam*:	Een waarde is verplicht.	Geboortedatum:
Geboortenaam:		Voornaam:
Adres*:		Huisnummer*:	Een waarde is verplicht.
Postcode*:	Een waarde is verplicht.	Plaats*:	Een waarde is verplicht.
Telefoon overdag*:	Een waarde is verplicht.	Mobiele telefoon:	Ongeldige notatie.
E-mail*:		Huisarts:
Startdatum Corefit*:	Een waarde is verplicht.Ongeldige notatie.Heeft u geen datum? Bel dan even met de praktijk 0572-372158	Lengte: Gewicht:	Een waarde is verplicht. Een waarde is verplicht.
Uw verzekeraar:		Aanvullend verzekerd?	Ja Nee Selecteer een optie.

Velden met een * zijn verplicht !!

Hieronder staan enkele vragen die ingevuld moeten worden:

1	Doet u op dit moment aan sport?	Ja Nee Selecteer een optie.	Zo ja, welke sport?
			Waar?
			Hoelang?
2	Welke sporten heeft u gedaan?
3	Bent u wel eens gekeurd voor een sport?	Ja Nee Selecteer een optie.	Zo ja, hoe lang geleden?
4	Bent u wel eens afgekeurd op medische gronden?	Ja Nee Selecteer een optie.	Zo ja, welke reden?
5	Komen er in de familie ernstige aandoeningen voor?	Ja Nee Selecteer een optie.	Zo ja, welke en bij wie?
6	Heeft u gezondheidsproblemen gehad	Ja Nee Selecteer een optie.	Zo ja, welke
7	Heeft u momenteel klachten?	Ja Nee Selecteer een optie.	Zo ja, welke
8	Heeft u vaak last van hoofdpijn?	Ja Nee Selecteer een optie.
9	Heeft u wel eens last van:	Hoge bloeddruk?	Ja Nee
		Hartkloppingen?	Ja Nee Selecteer een optie.
		Kortademigheid/ astma/bronchitis?	Ja Nee Selecteer een optie.
		Pijn op de borst?	Ja Nee
10	Hoest u regelmatig?	Ja Nee Selecteer een optie.
11	Rookt U?	Ja Nee Selecteer een optie.	Zo ja, hoeveel?
12	Bent u wel eens duizelig?	Ja Nee Selecteer een optie.
13	Gebruikt u medicijnen?	Ja Nee Selecteer een optie.	Zo ja, welke en waarvoor?
14	Slaapt u regelmatig?	Ja Nee Selecteer een optie.
15	Volgt u een dieet?	Ja Nee Selecteer een optie.
16	Bent u het laatste half jaar afgevallen?	Ja Nee Selecteer een optie.	Zo ja, hoeveel?
17	Bent u het laatste half jaar aangekomen?	Ja Nee Selecteer een optie.	Zo ja, hoeveel
18	Heeft u gewrichtsklachten?	Ja Nee Selecteer een optie.	Zo ja, welke gewrichten?
19	Heeft u nog andere klachten of opmerkingen?

Vragen over de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen:

Aan welke bewegingsactiviteit doet U?

Hardlopen of wielrennen op wedstrijdniveau (extra zware belasting)

Balsport op wedstijdniveau (zware belasting)

Recreatief fietsen, recreatiesport, sportief wandelen (matige intensieve belastingen)

Rustig wandelen, rustig fietsen (lichte belastingen)

Selecteer een optie.

Hoe lang doet u deze activiteiten achter elkaar?

Meer dan 30 minuten

20-30 minuten

10-20 minuten

minder dan 10 minuten

Selecteer een optie.

Hoe vaak doet u aan beweegactiviteit?

5-7 x per week

3-4 x per week

1-2 x per week

1x per maand of minder

Selecteer een optie.

Weet u wat de Nederlandse Norm Gezond Bewegen is? Ja Nee
Selecteer een optie.

Hoeveel lichaamsbeweging is volgens U nodig om de gezondheid te bevorderen?

1 x per week 10 minuten matig intensief actief zijn, zoals flink doorwandelen of fietsen (15 km/uur)

3 x per week 10 minuten matig intensief bezig zijn, zoals flink doorwandelen of fietsen (15km/uur)

tenminste 5 x per week, maar bij voorkeur dagelijks, 30 minuten matig intensief actief zijn, zoals flink doorwandelen of fietsen (15km/uur)

3 maal per week tenminste 20-30 minuten intensieve activiteiten zoals hardlopen

Selecteer een optie.

Hier staan nog wat algemene gezondheidsvragen:

1.	Heeft een arts ooit geconstateerd dat u last heeft van hart- vaatziekten?	Ja Nee Selecteer een optie.
2.	Heeft u regelmatig pijn op de borst?	Ja Nee
3.	Heeft u regelmatig last van kortademigheid of duizeligheid?	Ja Nee Selecteer een optie.
4.	Heeft een arts ooit geconstateerd dat u bot- of gewrichtsaandoeningen heeft zoals artrose, artritis of reuma die verergeren door inspanning?	Ja Nee Selecteer een optie.
5.	Is er ooit door een arts geconstateerd dat uw bloeddruk te hoog is?	Ja Nee Selecteer een optie.
6.	Is er een goede reden die nog niet genoemd is waardoor u niet zou kunnen meedoen aan een activiteiten programma? Zo ja, welke reden?	Ja Nee Selecteer een optie.
7.	Bent u ouder dan 65 jaar en niet gewend aan zware lichamelijke inspanning?	Ja Nee Selecteer een optie.

Tevens kunt u hier het formulier uitdraaien voor de automatische incasso. Dit formulier graag printen en invullen en uiterlijk de eerste les meenemen.(voorkeur is om het eerder in te leveren)

U bent aan het einde van de vragenlijst gekomen. Dank u wel voor het invullen en tot ziens op de Corefit.

Neem de getoonde beveiligingscode over in het onderstaande invoerveld:

Uw fysioteam Lemele/Lemelerveld

Fysiotherapiepraktijk Lemele / Lemelerveld