Vilstersestraat 35
8182 AA Lemelerveld
Dependance:
Lemelerweg 74
8148 PD Lemele

logo mid 400

Vragenformulier DTF screening algemeen

Indien u direct een afspraak maakt met de fysiotherapeut, dus geen verwijzing heeft van een huisarts of specialist, dan graag de volgende 9 vragen zo compleet mogelijk invullen (alle vragen dienen te worden beantwoord). Als u een ja antwoord dan graag een korte beschrijving:

1. Heeft u kort geleden een trauma (ongeluk, val) gehad?

Zo ja:
2. Heeft u al langer (onverklaarbare) koorts? Ja

Zo ja:
3. Bent u de laatste maand meer dan 5 kg gewicht verloren zonder daar iets aan te doen (lijnen, sporten)? Ja

Zo ja:
4. Gebruikt u al langere tijd corticosteroiden? Ja

Zo ja:
5. Heeft u constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van houding? Ja

Zo ja:
6. Heeft u kanker gehad? Ja

Zo ja:
7. Heeft u een gevoel van algemeen onwelbevinden (moe, ziek)? Ja

Zo ja:
8. Heeft u 's nachts pijn? Ja

Zo ja:
9. Heeft u prikkelingen of tintelingen, verminderd gevoel of krachtverlies? Ja

Zo ja:
10. Eventueel aanvullende gegevens:
Naam:
Voorletters:
Adres:
Woonplaats:
Geboortedatum: (10-10-1999)
Email:
Afspraakformulier ook opgestuurd?: Ja

Neem de getoonde beveiligingscode over in het onderstaande invoerveld:

LogoFysiotherapiepraktijk Lemele / Lemelerveld